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■医療保険制度改革
我が国は、国民皆保険制度の下で世界最高レベルの平均寿命と保健医療水準を実現してきた。一方で、今後を展望すると、団塊の世代が全て75歳以上となる2025（令和7）年や、団塊ジュニア世代が高齢期を迎え、支え手の中心となる生産年齢人口の減少が加速する2040（令和22）年頃といった将来の日本社会を見据えた改革が求められている。「全世代型社会保障改革の方針」（2020（令和2）年12月15日閣議決定）等を踏まえ、現役世代への給付が少なく、給付は高齢者中心、負担は現役世代中心というこれまでの社会保障の構造を見直し、全ての世代で広く安心を支えていく「全世代対応型の社会保障制度」を構築するため、「全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」が2021（令和3）年6月に成立した。この法律の主な内容は下記（1）から（7）までのとおりである。
（1）後期高齢者医療における窓口負担割合の見直し後期高齢者医療は、給付費の約5割を公費で、約4割を現役世代からの後期高齢者支援金で、約1割を75歳以上の後期高齢者の保険料で負担する支え合いの仕組みであり、現役世代の理解が不可欠である。少子高齢化が進み、2022（令和4）年度には団塊の世代が後期高齢者となり始め、後期高齢者支援金の急増が見込まれる中、少しでも多くの方に「支える側」として活躍していただき、能力に応じた負担をしていただくことにより、現役世代の負担上昇を抑えていくことが必要である。この窓口負担割合の見直しについては、現役世代の負担上昇をできるだけ抑え、全世代型社会保障を推進する観点から、2022年10月1日から施行することとした。高齢者の負担能力や生活状況を踏まえた上で、後期高齢者のうち課税所得が28万円以上で、かつ、単身者の場合には年収200万円以上、夫婦の場合には年収合計320万円以上の方に限って、窓口2割負担とすることとした。また、その際、必要な受診が抑制されないよう、2割負担への変更による影響が大きい外来患者について、施行後3年間、一月分の負担増を最大でも3,000円に収まるような配慮措置を講じることとしている。
（2）傷病手当金の支給期間の通算化
健康保険においては、病気やけがの治療のため働くことができない場合に、直近12か月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額を傷病手当金として支給することとされている。その支給期間については、同一の病気やけがに関して、支給を始めた日から起算して1年6ヶ月を超えない期間とされており、その間に一時的に労務可能となり、傷病手当金が支給されなかった期間についても、1年6ヶ月の期間に含まれる仕組みとされていた。仕事と治療の両立の観点から、がん治療のために入退院を繰り返す場合などに柔軟に傷病手当金を利用できるようにするため、出勤に伴い不支給となった期間がある場合には、その分の期間を延長して傷病手当金の支給を受けられるよう、支給期間の通算化を行った。
（3）任意継続被保険者制度の見直し健康保険においては、被保険者が退職した後も、本人の選択によって、引き続き2年間、退職前に加入していた健康保険の被保険者になることができる任意継続被保険者制度が設けられている。任意継続被保険者の保険料については、「退職した時の標準報酬月額」又は「任意継続被保険者が加入している保険者のすべての被保険者の標準報酬月額の平均に基づく標準報酬月額」のいずれか低い額を基礎とすることとされていたが、それぞれの健康保険組合の実状に応じた柔軟な制度とするため、健康保険組合がその規約で定めた場合には、「退職した時の標準報酬月額」を保険料の基礎とすることも可能とすることとした。また、任意継続被保険者の生活実態に応じた加入期間の短縮化を支援する観点から、任意継続被保険者からの申請による任意の資格喪失を可能とすることとした。
（4）育児休業中の保険料の免除要件の見直し育児休業中の社会保険料については、被保険者の経済的負担に配慮して、月末時点で育児休業を取得している場合にはその月の保険料を免除する仕組みが設けられている。この免除の仕組みについては、月末時点で育児休業を取得している場合にはその月の保険料が免除される一方、月の途中に短期間の育児休業を取得した場合には保険料が免除されないことや、賞与に係る保険料について、実際の賞与の支払に応じて保険料が賦課されているにもかかわらず、月末時点で育児休業を取得している場合にはその月の保険料が免除されることから、賞与月に育児休業の取得が多いといった偏りが生じている可能性があった。このため、短期の育児休業の取得に対応して、月内に2週間以上の育児休業を取得した場合には当該月の保険料を免除するとともに、賞与に係る保険料については1月を超える育児休業を取得している場合に限り、免除の対象とすることとした。
（5）子どもに係る国民健康保険料等の均等割額の減額措置の導入国民健康保険制度の保険料（税）は、応益（均等割・平等割）と応能（所得割・資産割）に応じて設定されているが、子育て世帯の経済的負担軽減の観点から、国・地方の取組みとして、2022（令和4）年4月より未就学児に係る均等割保険料（税）を半分に軽減することとした。
（6）生涯現役で活躍できる社会づくりの推進（予防・健康づくりの強化）現在、40歳以上の者を対象とする特定健診については、労働安全衛生法に基づく事業主健診等の結果の活用が可能となっている。これに加え、生涯を通じた予防・健康づくりに向けて、健診情報等の活用による効率的・効果的な保健事業を推進していくため、2022（令和4）年1月より、40歳未満の者に係る事業主健診等の結果を保険者が事業者等に求めることを可能とした。併せて、後期高齢者医療広域連合と被用者保険者等間の健診等情報の提供等についても可能とした。
（7）国民健康保険制度の取組強化
1 財政安定化基金
国民健康保険の財政安定化基金は、国民健康保険の財政運営の安定化を図るため、各都道府県に設置されている。都道府県の財政調整機能の更なる強化の観点から、2022（令和4）年4月より財政安定化基金に積み立てた剰余金等を、安定的な財政運営のために必要な場合に取り崩し、都道府県の国民健康保険の特別会計に繰り入れることができることとした。
2 都道府県国民健康保険運営方針
都道府県は、安定的な財政運営並びに当該都道府県内の市町村の国民健康保険事業の広域的及び効率的な運営の推進を図るため、都道府県国民健康保険運営方針を定めることとされている。都道府県内の市町村における保険料水準の平準化や、一般会計からの法定外繰入等の解消について、都道府県と市町村における議論を促進し、取組みを進めるため、2024（令和6）年4月より都道府県国民健康保険運営方針の記載事項として位置付けることとした。
○予防・健康づくり
（保険者による予防・健康づくり支援）
1.取組みの横展開・見える化
健康寿命の延伸と医療費の適正化を図るため、2015（平成27）年7月に、民間主導の日本健康会議が発足し、保険者の予防・健康づくりの取組みの「見える化」や先進事例の「横展開」を進めている。同会議は具体的な活動指針となる「健康なまち・職場づくり宣言2020」を策定し、取組みの最終年度である2020（令和2）年度には多くの宣言で目標を達成した。2021（令和3）年度より新たに「健康づくりに取り組む5つの実行宣言2025」が策定され、コミュニティの結びつき、一人ひとりの健康管理、デジタル技術等の活用に力点を置いた予防・健康づくりを推進することをコンセプトとして、第二期日本健康会議の活動を開始している。
2.高齢者の特性を踏まえた保健事業の推進
高齢者に対する保健事業を、加齢に伴い心身機能が低下する等の高齢者の特性を踏まえたものとするためには、市民に身近な市町村が中心となり、介護保険の地域支援事業や国民健康保険の保健事業と後期高齢者の保健事業を一体的に実施することが重要である。そのため、2020年4月に施行された「医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律」により、高齢者への保健事業の体制整備等を行った。具体的には、「高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン第2版」に沿って、各市町村の医療専門職が地域の健康課題を整理・分析した上で、高齢者の個別支援や介護予防の通いの場等に関与する取組み等を実施している。こうした取組みを推進するため、2020年度より、各市町村に①事業全体の企画・調整等を行う医療専門職、②高齢者の個別支援や通いの場等への関与等を行う医療専門職を配置する費用について、後期高齢者医療の特別調整交付金により支援している。
3.データ等を活用した予防・健康づくりの効果検証の実施
保険者や地方公共団体等の予防健康事業における活用につなげるため、データ等を活用した予防・健康づくりの健康増進効果等に関するエビデンスを確認・蓄積するための大規模実証を2020年度より開始した。その結果を踏まえ、保険者等による適切な予防・健康づくりのための取組みの実施を促進することとしている。
（保険者インセンティブ制度）
予防・健康づくりに取り組む保険者に対するインセンティブを強化するため、2018（平成30）年度から健康保険組合及び共済組合等の後期高齢者支援金の加算・減算制度について、加算率・減算率の法定上限10％までの段階的引上げや、保険者の取組みを幅広く評価するための総合的な指標の導入を行っている。2021（令和3）年度以降の中間見直し後の加減算では、加算対象範囲の拡大や、総合評価項目において、成果指標の拡大や重点的に評価する項目の配点割合を高めた。また、2018年度から本格実施している国民健康保険の保険者努力支援制度については、加減算双方向での評価指標によってインセンティブを強化するため、毎年度保険者の予防・健康づくり等の取組状況を踏まえて評価指標や配点の見直しを実施している。また、2020（令和2）年度以降、新たに増額した500億円（事業費分200億円、事業費連動分300億円）によって保険者努力支援制度を抜本的に強化しており、保険者の予防・健康づくりの取組みを強力に推進することとしている。
（医療費適正化）
国及び都道府県は、高齢期における適切な医療の確保を図るため、特定健診・保健指導の実施率等の数値目標や目標達成に向けた取組内容を定めた医療費適正化計画を策定している。2018（平成30）年度からの第3期医療費適正化基本方針には、適正化の取組目標として、特定健診・保健指導の実施率の向上に加え、新たに糖尿病の重症化予防の取組み、後発医薬品の使用促進、医薬品の適正使用（重複投薬、多剤投与の適正化）を盛り込んだ。これに即して、都道府県は2017（平成29）年度中に第3期都道府県医療費適正化計画（2018年度から2023（令和5）年度までの6年間の計画）を策定した。第3期においても第2期に引き続き、計画の進捗状況の把握を進めつつ、新たな取組目標の達成に向け、保険者協議会等とも連携しながら、取組みを進めていく。また、2024（令和6）年度から始まる第4期に向けて計画の実効性を高められるよう、「経済財政運営と改革の基本方針2021」に基づき、社会保障審議会医療保険部会で見直しの議論を開始した。
（2022（令和4）年度診療報酬改定）
（1）診療報酬改定
令和4年度診療報酬改定では、新型コロナウイルス感染症の感染拡大により明らかになった課題を踏まえた地域全体での医療機能の分化・強化、連携等の対応や、デジタル化等の社会経済の新たな流れにも対応した効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築を図る観点から、診療報酬の改定率をプラス0.43％とした。改定に当たっては、「令和4年度診療報酬改定の基本方針」に示された
①新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築
②安心・安全で質の高い医療の実現のための医師等の働き方改革等の推進
③患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現
④効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上の4つの視点を柱とした上で、具体的には次のような見直しを行った。
1.新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築
医療計画の見直しも念頭に、都道府県等の要請を受けて新興感染症等に対応する体制を有し、地域連携や訓練等を行う医療機関の評価を行った。
入院医療については、医療機能等に応じた評価となるよう、重症患者の評価項目の基準を見直すとともに、高度かつ専門的な医療や急性期医療を提供する体制を十分に確保している場合の評価を新設した。外来医療については、外来機能の明確化や医療機関間の連携を推進する観点から、かかりつけ医機能を担う医療機関の体制に係る評価について、地域の連携体制への参加等の要件化等を行った。在宅医療については、診療所の参画を更に推進するため、診療所が単独で24時間の往診体制を有する場合だけでなく、地域医師会等との連携により往診体制を確保した場合の評価を新設した。症状が安定している患者について、医師の処方により、医療機関に行かずとも、医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内に処方箋を反復利用できるリフィル処方箋の仕組みを設けた。
2.安心・安全で質の高い医療の実現のための医師等の働き方改革等の推進
地域医療の確保を図り、医師の働き方改革を実効的に進める観点から、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に係る評価について、地域の救急医療体制における過酷な勤務環境を踏まえ、周産期医療・小児救急医療を担う医療機関を対象に追加するとともに、医師労働時間短縮計画の作成を要件に追加し、評価を見直した。また、看護職員の負担軽減の推進のため、夜間の看護配置や看護補助者の配置に関する加算の点数の引上げを行った。
3.患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現
医療におけるICTの利活用・デジタル化への対応として、患者ニーズを踏まえて適切にオンライン診療の普及・促進を図るため、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」の見直しを踏まえ、初診における評価の新設や、対象疾患に係る要件の撤廃等の要件緩和を行った。子どもを持ちたいという方々が安心して有効で安全な不妊治療を受けられるよう、関係学会が策定したガイドラインの推奨度等を踏まえ、一般不妊治療（人工授精等）に加え、生殖補助医療（体外受精、顕微授精等）について、採卵・採精から胚移植まで一連の治療行為の保険適用を実施した。歯科については、外来診療における院内感染防止対策を推進し、新興感染症にも適切に対応できる体制を確保する観点から、歯科医師等を対象とした研修要件を見直した上で、初再診料の引上げを行った。調剤については、患者に対する薬物療法の有効性・安全性を確保するため、地域におけるかかりつけ機能に応じた薬局の適切な評価や、薬局・薬剤師業務の評価体系の見直し・対人業務の評価の拡充を行った。
4.効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上
後発医薬品の更なる使用促進を図る観点から、後発医薬品の調剤・使用割合が高い薬局・医療機関に重点を置いた評価に見直したほか、効率性等に応じた薬局の評価の見直し、薬剤給付の適正化を目的とした湿布薬の処方の適正化を図った。医薬品・医療機器の費用対効果評価制度については、これまでの実績を踏まえて、より適切に制度を運用する観点から、できるだけ速やかに評価結果を反映できるよう、分析プロセスの見直しや分析体制の充実等に向けた対応を行った。
（薬価制度改革）
薬価制度については、これまでの累次の薬価改定の結果や課題などを踏まえ、革新的な医薬品のイノベーション評価の観点から、革新的な効能・効果の追加承認があった新薬の評価や新型コロナウイルス感染症のワクチン・治療薬の開発の評価を実施した。また、国民皆保険の持続性確保の観点から、長期収載品の薬価の適正化や新薬創出等加算の企業区分の適正化を、医薬品の安定供給の確保の観点から、安定確保の優先度が高い医薬品の薬価上の取扱いの見直しを併せて実施した。
（後発医薬品（ジェネリック医薬品）普及）
後発医薬品とは、先発医薬品と同一の有効成分を同一量含む同一投与経路の製剤で、効能・効果、用法・用量が原則的に同一で、先発医薬品と同等の臨床効果が得られる医薬品をいい、ジェネリック医薬品とも呼ばれる。後発医薬品を普及させることは、医療の質を保ちつつ患者負担の軽減や医療費の効率化を図ることができ、医療保険財政の改善に資することから、2007（平成19）年に作成した「後発医薬品の安心使用促進アクションプログラム」において、2012（平成24）年度までに全医療用医薬品をベースとした後発医薬品の数量シェアを30％以上にするという目標を掲げ、後発医薬品の使用を推進してきた。その後、2013（平成25）年に「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」を作成し、後発医薬品と後発医薬品のある先発医薬品をベースとした数量シェアを2018（平成30）年3月末までに60％以上にする目標を定め、後発医薬品の使用を進めてきた。
2015（平成27）年には、「経済財政運営と改革の基本方針2015」において、後発医薬品の数量シェアを「2017（平成29）年央に70％以上とするとともに、2018年度から2020（令和2）年度末までの間のなるべく早い時期に80％以上とする。」という目標が定められ、さらに2017年には、「経済財政運営と改革の基本方針2017」において、「2020年9月までに、後発医薬品の使用割合を80％とし、できる限り早期に達成できるよう、更なる使用促進策を検討する。」という新たな目標を定めたところであり、この目標の達成に向けて、引き続き後発医薬品の使用促進を行ってきた。後発医薬品の数量シェアは、これまでの取組みによって着実に増加し、医薬品価格調査（薬価調査）では、2021（令和3）年9月に79.0％となっている。後発医薬品の使用促進に引き続き取り組むため、2021年6月の「経済財政運営と改革の基本方針2021」において「後発医薬品の品質及び安定供給の信頼性の確保を柱とし、官民一体で、製造管理体制強化や製造所への監督の厳格化、市場流通品の品質確認検査などの取組みを進めるとともに、後発医薬品の数量シェアを、2023（令和5）年度末までに全ての都道府県で80％以上」という新たな目標を定めた。
一方、後発医薬品については、昨今、製造販売業者の法令違反による出荷停止や回収が度重なり、出荷調整等が供給不安を起こしたことにより、医療機関や患者の後発医薬品に対する不安や不信が生じている状況にある。このため、使用促進に当たっては、まずは後発医薬品への信頼回復・安定供給が重要であることから、信頼回復や安定供給に向けて引き続き官民一体で取組みを進めるとともに、各都道府県において後発医薬品の使用促進のための協議会を設置する等、地方の実情に応じた普及・啓発をはじめとした環境整備、特に後発医薬品の使用が進んでいない地域等を重点地域として選定し、各地域における個別の問題点の調査・分析などを行い、目標の達成に向けた取組みを進めていく。
（つづく）K.I
（出典）
厚生労働省 令和4年版 厚生労働白書
